Ht

où ?

Bs
Chirurgie maxillo–faciale et Stomatologie Hôpital Saint-Louis

Fractures du tiers moyen de la face

Le tiers moyen de la face comprend plusieurs structures. Nous en détaillerons quelques unes :

Les os propres du nez

Ils composent l'ossature du nez. Ils sont au nombre de 2. En cas de fracture avec déplacement, le traitement consiste à les remettre en place sous anesthésie générale.
Le chirurgien passe directement par les fosses nasales (narines). Il n'y a donc pas de cicatrice.
L'intervention dure environ 15 min. La contention et la protection du résultat sont obtenues par la mise en place d'un plâtre sur le nez et de mèches introduites dans les fosses nasales. Ce plâtre est retiré 1 semaine après l'intervention. Les mèches sont retirées ou partent d'elles-même à l'aide de pulvérisations endo-nasales.

Fracture des os propres du nez (OPN)
fracture OPN (3/4 gauche) fracture OPN (face) Fracture OPN (vue basse)
Fracture OPN déplacée
Fracture OPN réduite (3/4) Fracture OPN réduite (face)
Fracture OPN réduite
Fracture OPN (3/4) + plâtre Fracture OPN (face) + plâtre Fracture OPN (vue basse) + plâtre
Fracture OPN avec plâtre et méchage endonasal

Les os zygomatiques

Ils sont responsables, entre autre, du relief des pommettes. Suivant le type de fracture ils sont accessibles à 2 types de traitement :

Sa durée est très variable en fonction de l'étendue des lésions osseuses, en général de 2 à 3h mais parfois bien plus en fonction des lésions associées.

Anatomie

Anatomie des os zygomatiques
Anatomie os zygomatiques vue face Anatomie os zygomatiques vue haute
Anatomie os zygomatiques vue inférieure Anatomie os zygomatiques vue de dessous

Exemple : fracture de l'os zygomatique droit

Fracture de l'os zygomatique droit (rouge)
Fracture os zygomatique droit vue face Fracture os zygomatique droit vue haute
Fracture os zygomatique droit vue inférieure Fracture os zygomatique droit vue de dessous

Ostéosynthèse

Fracture os zygomatique droit (rouge) avec vis et plaques d'ostéosynthèse
Fracture os zygomatique droit vue face Fracture os zygomatique droit vue haute
Fracture os zygomatique droit vue inférieure avec synthèse Fracture os zygomatique droit vue de dessous avec synthèse

Les cicatrices

La pose des vis et des plaques d'ostéosynthèse se fait par voie cutanée et par voie endo-buccale sauf dans le cas de la réduction simple où l'abord est cutané de quelques millimètres (schémas ci-dessous).

Incision cutanée (rouge) et incision endo-buccale (violet)
incisions malaire face incisions malaire profil incisions malaire trois-quart

L'orbite

Nous évoquerons la fracture du plancher et de la paroi interne de l'orbite.

Dans la majorité des cas la réparation de la fracture est réalisée par la mise en place d'un matériau résorbable remplaçant l'os fracturé. Ce matériau sera progressivement "digéré" par l'organisme et remplacé par un tissu cicatriciel suffisamment solide pour maintenir les structures dans leur position.

Anatomie

Anatomie Plancher orbitaire (rose) et paroi interne (orange)
Anatomie os zygomatiques vue face Anatomie os zygomatiques vue haute Anatomie os zygomatiques vue inférieure

Fracture plancher orbitaire droit et réparation

Fracture plancher orbitaire droit et réparation
Anatomie os zygomatiques vue face Anatomie os zygomatiques vue haute Anatomie os zygomatiques vue inférieure
Fracture plancher (face) Fracture plancher (vue sup) Réparation plancher (vue sup)

Fracture paroi interne orbitaire droite et réparation

Fracture paroi interne orbitaire droite et réparation
Anatomie os zygomatiques vue face Anatomie os zygomatiques vue haute Anatomie os zygomatiques vue inférieure
Fracture paroi interne (face) Fracture paroi interne (3/4) Réparation paroi interne (face)

Les cicatrices

Elles sont très discrètes, situes dans la paupière inférieure et dans la conjonctive

Incision cutanée (rouge)
incisions plancher orbitaire face incisions plancher orbitaire profil incisions plancher orbitaire trois-quart
Incision sous-ciliaire (face) Incision sous-ciliaire (profil) Incision sous-ciliaire (3/4)

Les fractures de Lefort

Les fractures de Lefort sont des lésions osseuses touchant les os maxillaires ainsi que différentes portions des os adjacents. Ce sont des lésions qui touchent l'ensemble du tiers médian de la face. Elles surviennent lors de traumatismes violents.
Les maxillaires portant l'arcade dentaire supérieure, leur fracture entraîne une modification des rapports entre les deux arcades dentaires. Le rétablissement de ces rapports passe fréquemment par la réalisation d'un blocage maxillo-mandibulaire (cf...) en plus de l'ostéosynthèse (fixation par vis et plaques) des fragments osseux fracturés.

La description des fractures de Lefort est très synthétique. La réalité retrouve souvent des fractures baucoup plus complexes associant de multiples lésions osseuses où la fracture de Lefort n'est qu'une composante de l'ensemble du bilan traumatique.
Lors de l'examen clinique le chirurgien peut retrouver une mobilité du bloc osseux fracturé, indiqué par des couleurs différentes dans les schémas suivants.

Fractures de Lefort
Trait de fracture Lefort 1 (face) Trait de fracture Lefort 1 (profil)
Trait de fracture Lefort 1 (face) Trait de fracture Lefort 1 (profil)
Lefort 1 : Zone mobile de face (vert) Lefort 1 : Zone mobile de profil (vert)
Lefort 1 : Zone mobile de face (vert) Lefort 1 : Zone mobile de profil (vert)
Trait de fracture Lefort 2 (face) Trait de fracture Lefort 2 (profil)
Trait de fracture Lefort 2 (face) Trait de fracture Lefort 2 (profil)
Lefort 2 : Zone mobile de face (bleu) Lefort 2 : Zone mobile de profil (bleu)
Lefort 2 : Zone mobile de face (bleu) Lefort 2 : Zone mobile de profil (bleu)
Trait de fracture Lefort 3 (face) Trait de fracture Lefort 3 (profil)
Trait de fracture Lefort 3 (face) Trait de fracture Lefort 3 (profil)
Lefort 3 : Zone mobile de face (orange) Lefort 3 : Zone mobile de profil (orange)
Lefort 3 : Zone mobile de face (orange) Lefort 3 : Zone mobile de profil (orange)

Les cicatrices

Elles sont variables en fonction des cas.
Pour un Lefort 1 isolé, l'ensemble de l'intervention est réalisé par voie endo-buccale. Il n'y a donc pas de cicatrice visible.
Un Lefort 2 nécessitera des incisions cutanées et endobuccales comme celles réalisées pour les fractures zygomatiques.
Pour les Lefort 3 une voie d'abord dans le cuir chevelu est souvent nécessaire.
Comme mentionné plus haut, il est très fréquent que la réalité soit beaucoup plus complexe que cette vision synthétique et simplifiée. Les incisions peuvent donc être multiples et être combinées les unes aux autres.