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Chirurgie maxillo–faciale et Stomatologie Hôpital Saint-Louis

Cancers de la peau (sauf mélanome)

Épidémiologie

Les cancers de la peau sont les plus fréquents : plus de 100 000 nouveaux cas/an.
Ce sont les cancers les plus fréquents dans les deux sexes.
Les carcinomes se développent à partir de cellules de la portion superficielle de la peau, l'épiderme. Celui-ci est composé de plusieurs variétés de cellules. Les kératinocytes sont les plus nombreuses. Ils sont à l'origine des carcinomes baso-cellulaires et épidermoïdes. Le carcinome baso-cellulaire est quatre à cinq fois plus fréquent que le carcinome épidermoïde.
Ils se développent préférentiellement chez les sujets de plus de 50 ans à phototype clair (Cf. Tableau ci-dessous).

Phototypes cutanés
Phototype Description Réaction de la peau au soleil
I La peau est très claire, blanche, les cheveux sont blonds ou roux, les yeux bleus ou verts et des taches de rousseur qui apparaissent très rapidement en cas d'exposition Brûle toujours et ne se pigmente jamais
II La peau est très claire et peut devenir hâlée, les cheveux sont blonds ou châtains clairs, des taches de rousseurs apparaissent au soleil Brûle toujours, mais se pigmente légèrement
III La peau est modérément claire , les cheveux sont blonds ou châtains, et il n'y a peu ou pas de taches de rousseur. Brûle de temps en temps et se pigmente toujours
IV La peau est mate, les cheveux sont châtains ou bruns, et il n'y a aucune tache de rousseur Ne se brûle jamais et se pigmente toujours
V La peau est brune foncée, naturellement pigmentée, les cheveux et les yeux sont noirs.
Peau basanée (asiatiques, indiens)
La peau brûle rarement, et bronze beaucoup
VI La peau est noire, les cheveux et yeux sont noirs La peau ne brûle pas

Facteurs de risque

Irradiation solaire

L'exposition solaire excessive est le facteur essentiel Les patients à peau claire sont les principaux touchés. C'est essentiellement par le biais des ultra-violets de type A et B que se fait l'irradiation, même par temps nuageux. Certaines professions travaillant en plein air sont plus exposées (agriculteurs, marins)

Phototypes sensibles

Plus le phototype est clair, plus le risque est important.

Age

Il augmente le risque avec la multiplication dans le temps des expositions.

Autres facteurs de risque

Immunodépression

Certains virus (HPV)

Certaines maladies génétiques

Lésions pré-cancéreuses

Mélanose de Dubreuilh

Elle survient chez des personnes âgées, de plus de 50 ans et siège sur la face. Elle précède de 5 à 15 ans l'apparition du mélanome.
Cliniquement elle se présente comme une zone fine, polychrome, beige ou brune. Cette zone s'étend progressivement.
La transformation en mélanome est évoquée par un épaississement ou un bourgeonnement de la lésion.

Kératose actinique

Cliniquement elle se présente comme une croûte épaisse persistante. Elle survient sur zones exposées au soleil (tête, cou, avant-bras surtout)
évolution : les kératoses actiniques évoluent en carcinomes spinocellulaires suivant un délai variable. La destruction de la kératose prévient la transformation maligne.

Diagnostic

Il est réalisé par une biopsie de la lésion sous anesthésie locale. Dans certains cas, quand la lésion est suffisamment petite ou que le diagnostic ne fait que peu de doute, il est possible de réaliser une biopsie-exérèse qui consiste à enlever d'un coup la lésion entière.
L'analyse du prélèvement précisera le type de lésion en cause et éventuellement la profondeur d'envahissement.

Principaux types

Carcinome baso-cellulaire

C'est le plus fréquent de tous les cancers mais sa mortalité est la plus faible.
Son évolution est locale (les métastases sont exceptionnelles). Il se développe le plus souvent au niveau des parties exposées (visage, cou ou mains).
L'évolution est en général lente et le pronostic excellent.
Plus le cancer est détecté tôt, plus l'exérèse sera facile et plus la rançon cicatricielle sera faible, d'autant que la lésion est placée sur des parties découvertes et visibles...
Une surveillance ultérieure régulière est indispensable à plusieurs titres :
Surveillance de la cicatrice
Recherche de la survenue d'une autre lésion

Carcinome spinocellulaire ou épidermoïde

Il est 4 à 5 fois moins fréquent que le baso-cellulaire mais son évolution est plus rapide et plus agressive.
Il survient en général sur des lésions pré-existantes.
Le siège est dans 85% la tête, le cou, le dos des mains et des bras.
Les métastases ganglionnaires sont rares. Elles surviennent généralement sur des tumeurs de taille assez importante.
Le traitement est chirurgical en première intention. L'exérèse des ganglions peut être nécessaire. En fonction des résultats des analyses, des traitement complémentaires peuvent se révéler indispensables (radiothérapie, chimiothérapie…).
Il convient ensuite d'effectuer une surveillance régulière selon le rythme recommandé par le médecin afin d'éviter toute récidive et de surveiller le reste de la peau

Pronostic

Les résultats montrent plus de 95 % de contrôle définitif.
La présence de ganglions métastatiques alourdit le pronostic, tout comme la récidive ganglionnaire après chirurgie.

Surveillance

Elle est indispensable et prolongée: La moitié des patients traités présenteront un second cancer. Elle comporte entre autre :

Traitement chirurgical

C'est le traitement préférentiel tant qu'il est réalisable. Il consiste à retirer la lésion.
L'exérèse se fait habituellement sous anesthésie locale, parfois sous anesthésie générale en cas de lésion volumineuse ou de localisation difficile.
La marge d'exérèse est de 5 mm minimum pour un baso-cellulaire, et 10 mm pour un spinocellulaire. Il permet par l'analyse du fragment retiré de contrôler la qualité de l'exérèse (complète ou incomplète)

Les techniques sont variables selon :

La réparation de la perte de substance est variable selon la taille de la lésion :

Les autres traitements

Ces traitements sont indiqués essentiellement quand la chirurgie n'est pas réalisable ou quand il s'agit de lésions pré-cancéreuses Elles ne permettent pas de juger de la qualité du résultat obtenu comme peut le permettre la chirurgie en analysant le fragment réséqué pour savoir si la tumeur a été intégralement retirée

La curiethérapie interstitielle

Il s'agit de radiothérapie locale. Elle se fait par implantation dans la tumeur de fils radioactifs d'iridium 192. Ce traitement nécessite une hospitalisation de quelques jours en chambre protégée.

La radiothérapie (externe)

Elle est indiquée dans les cancers largement étendus.
Elle peut être nécessaire en complément au niveau des zones ganglionnaires de la chirurgie.

La chimiothérapie

Elle est utilisée en application locale (pommade), sur des lésions pré-cancéreuses

Photothérapie dynamique

Il s'agit d'éclairer avec un certain type de lumière la zone pathologique préalablement imbibée par une pommade photosensibilisante.

Laser C02

Le laser permet de détruire en brûlant la zone pathologique. Il ne permet cependant pas de savoir si toute la tumeur a été détruite.

Azote liquide

Il utilise le froid pour détruire la zone pathologique.